Адгезивный капсулит (замороженное плечо) - прогрессирующее воспалительное заболевание суставной капсулы и синовиальной оболочки, обусловленное дистрофией тканей и развитием рубцово-спаечного процесса (фиброза) в плечевом суставе. Болезнь сопровождается симптомами: тупая или ноющая боль, часто в ночное время, скованностью активных и пассивных движений с последующим нарушением биомеханики плеча.

Адгезивный капсулит

• Боль в плечевом суставе
• Ограничение движений
• Отек
• Воспаление

Адгезивный капсулит (замороженное плечо) - прогрессирующее воспалительное заболевание суставной капсулы и синовиальной оболочки, обусловленное дистрофией тканей и развитием рубцово-спаечного процесса (фиброза) в плечевом суставе. Болезнь сопровождается симптомами: тупая или ноющая боль, часто в ночное время, скованностью активных и пассивных движений с последующим нарушением биомеханикиплеча.

• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Отзывы

О заболевании

В 1934 г. Codman E.A. ввел термин «замороженное плечо», который используется в практике и сегодня, так как отражает основной признак болезни - скованность движений в суставе. Neviaser R.J. в 1945 г. применил термин «адгезивный капсулит» основываясь на патогенезе и патоморфологических изменениях. Согласно международной классификации МКБ-10заболеванию присвоен шифр М75.0. Также в литературе можно встретить такие названия как - "рука сороколетнего" или "пятидесятилетнего".

Распространенность

Адгезивный капсулит (АК) плечевого сустава встречается примерно у 2-5% взрослого населения, в возрасте от 40 до 60 лет. Женщины страдают чаще мужчин, соотношение 2:1, что обусловлено гормональными факторами, и различием в образе жизни.

Классификация

Виды	Описание
Первичный (идиопатический)	Развивается самопроизвольно, без видимых причин, часто поражает недоминирующую руку.
Вторичный	Развивается на фоне травм, заболеваний сустава, патологии других органов.
Односторонний	Поражает только один сустав.
Двусторонний	Патологический процесс затрагивает оба плечевых сустава.

Механизм развития

Пусковым моментом в патогенезе адгезивного капсулита служит воспаление, что приводит к увеличению проницаемости стенки капилляров синовиальной оболочки и появлению эксудата (синовиальной жидкости) в суставе. Клетки иммунной системы - макрофаги и лимфоциты, выделяют медиаторы воспаления, которые заставляют фибробласты увеличивать синтез коллагена I и III типа, это вызывает образование участков фиброза - плотных тяжей и спаек, уменьшающих эластичность и стягивающих капсулу.

В норме объем суставной полости плечевого сустава - 30-35 мл, при адгезивном капсулите происходит сужение до 5-10 мл что в итоге приводит к ограничению подвижности.

Дальнейшее прогрессирование фиброгенеза, приводит к тому, что капсула и синовиальная оболочка становятся более плотными, жесткими, формируется контрактура плечевого сустава.

Причины

• Сахарный диабет - метаболические нарушения обуславливают повышенный риск развития воспаления и фиброза. До 20% всех пациентов с адгезивным капсулитом составляют диабетики;
• Травмы - вывихи, переломы плечевой кости, повреждение вращательной манжеты и связок обширные гематомы в области плеча;
• Длительная иммобилизация конечности более 4-6 недель;
• Хирургические вмешательства на суставе в послеоперационном периоде способствуют спаечному процессу;
• Аутоиммунные и системные заболевания - ревматоидный артрит, гипотиреоз;
• Инфекции плечевого сустава - артрит, бурсит, синовит;
• Пациенты перенесшие инфаркт, инсульт, имеющие заболевания сердца, болезнь Паркинсона.
• Прием лекарственных препаратов, например ингибиторов матриксных металлопротеиназ при раке желудка, антиретровирусных средств.
• Злокачественные опухоли и метастазы данной локализации.

Симптомы адгезивного капсулита

• Боль - появляется на фоне полного благополучия, в начале тупая или ноющая, усиливающаяся при нагрузках. Постепенно в течении 1-3 недель болевой синдром усиливается, появляются ночные боли. Пациенты жалуются, что просыпаются от болей и не могут спать на стороне поражения.
• Уменьшение отведения и ротации плеча - затруднено вращение руки внутрь и наружу, рука может подниматься вместе с лопаткой. Пациенты жалуются, что стало невозможно себя обслуживать - умываться, завести руки за голову, причесываться.
• Ограничение подвижности - начинается постепенно, если в первые недели потеря в амплитуде движений не превышает 20%, то по мере прогрессирования, через несколько месяцев, развивается контрактура с полной блокадой движений в суставе.
• Хруст и щелчки - редкий симптом, возникает в результате взаимного трения внутренних структур сустава.

Сопутствующими симптомами адгезивного капсулита являются также - снижение мышечной силы и гипотрофия дельтовидной мышцы на пораженной стороне, эти внешние признаки говорят о давности патологического процесса и уже при визуальном осмотре помогают врачу установить предварительный диагноз.

Клинические стадии

В развитии клинической картины замороженного плеча выделяют три фазы:

1. Болевая или фаза замораживания – боль, ноющая или острая появляется ближе к вечеру или ночью, усиливается при положении лежа на больной стороне, при физических нагрузках или при попытке поднять руку вверх. Если занять удобную позу и совершенно не двигать рукой – болевой синдром постепенно утихает. Объем активных и пассивных движений постепенно сокращается. Эта стадия длительная и может продолжаться от 2 до 10 месяцев.
2. Окоченение – ограничение подвижности прогрессирует, отведение и сгибание в суставе возможно в диапазоне не более 30 градусов, рука поднимается вместе с лопаткой. Боль постепенно уменьшается и отступает на второй план. Пациент не может ни поднять, ни отвести руку, плечо действительно как-будто “заморожено”. Этот этап может длиться до 4-12 месяцев, зависит от того, начато лечение синдрома замороженного плеча, или нет.
3. Оттаивание - сопровождается постепенным восстановлением амплитуды движений в течение 5-24 месяцев, однако в некоторых случаях выздоровления не наступает, сохраняются боли и ограниченность движений плечевого сустава.

Чем дольше развивалась начальная фаза касулита, тем более длительно будет регрессировать стадия оттаивания.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач травматолог ортопед на основании данных осмотра, анамнеза и инструментальных методов обследования. Присутствие характерных жалоб у пациента, более 3 месяцев, при исключении другой внутрисуставной патологии, может говорить о адгезивном капсулите.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Суставная капсула утолщена, гипоэхогенна, с очагами фиброза, скорость кровотока снижена, синовиальная оболочка гипертрофирована, отмечается скопление выпота.

Лабораторные анализы

В биохимическом анализе крови может наблюдаться умеренное повышение С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), редко умеренный лейкоцитоз, у больных с сахарным диабетом признаки гипергликемии. Однако в большинстве случаев специфических изменений нет .

Рентгенография

Исследование малоинформативно при диагностике адгезивного капсулита, присутствуют косвенные признаки в виде локального остеопороза, сужения суставной щели и склеротизации суставных поверхностей.

Магнитно-резонансная томография

Наиболее информативный метод - выявляется значительное утолщение суставной капсулы до 2-5мм, особенно в области передне-нижней части. Синовиальная оболочка гипертрофирована, отечна, что указывает на фиброзные изменения и воспаление. Визуализируется как гиперинтенсивная зона в режиме Т2-взвешенных изображениях. В сухожилиях ротаторной манжеты, особенно в надостной и подостной мышцах, могут быть выявлены признаки тендинита.

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями имеющими схожую симптоматику:

• Тендинит вращательной манжеты - воспаление сухожилий окружающих головку плечевой кости;
• Омартроз - дегенеративное поражение суставного хряща;
• Септический артрит - инфекционное поражение сустава;
• Импиджмент синдром - сдавление сухожилия надостной мышцы в субакромиальном пространстве;
• Радикулопатия шейного отдела - защемление нервного корешка;
• Ложный сустав или несращение перелома плечевой кости.

Лечение

Проводят амбулаторно, с участием врачей травматолога ортопеда, физиотерапевта, ревматолога, специалиста по лечебной физкультуре. Лечение адгезивного капсулита требует комплексного подхода, зависит от стадии болезни, включает консервативные и хирургические методики.

Охранительный режим

Необходимо исключить любые физические нагрузки, вызывающие усиление болей, с этой целью может быть рекомендовано дозированное ношение косыночной повязки, специальных ортезов или фиксаторов плечевого сустава с небольшим валиком в подмышечной впадине, сроком до 1-3 месяцев. Такое положение конечности позволяет сбалансировать тонус мышц антагонистов, разгрузить плечевой сустав и уменьшить выраженность болевого синдрома, особенно в фазу замораживания.

Лечебная физкультура

Важно чтобы пациент выполнял комплекс упражнений ежедневно дома, не менее 40-60 минут. Все упражнения выполняют в медленном темпе, без отягощений, плавно увеличивая время занятий и амплитуду движений. По мнению многих специалистов именно регулярные занятия ЛФК являются залогом успешного лечения адгезивного капсулита и восстановления функции плечевого сустава.

Консервативные методы

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - Мовалис, Целебрекс, Вольтарен, Диклофенак, Ацеклофенак. Назначают в первой фазе, курсом до 10-14 дней, в зависимости от выраженности болевого синдрома. Предпочтение отдают препаратам селективного действия, с наименьшим числом побочных эффектов у пожилых людей.
• Хондропротекторы - Артра, Дона, Терафлекс, Арт-Нео, Пиаскледин. Способствуют замедлению дегенеративных процессов.
• Препараты стимулирующие процессы востановления - Ауфлутоп, Инкормарин, Элфлутоп в виде внутримышечных инъекций, реже вводят в сустав.

Инъекционная терапия

• Гормональные средства - Дипроспан, Дипромета, Дексаметазон, применяют в виде внутрисуставных блокад, при выраженном болевом синдроме. Курс до 3 инъекций с интервалом 5-10 дней. С осторожностью у больных сахарным диабетом, так как может повышать уровень глюкозы в крови.
• Гиалуроновая кислота - применяют с содержанием гиалуроната 1 или 1,5% , для улучшения качества синовиальной жидкости, скольжения и смазки суставных элементов, восстановления функции.
• Прп-терапия - применение собственной плазмы пациента содержащей факторы роста, способствует уменьшению болей, обладает противовоспалительным эффектом, не оказывает побочного действия.
• Лекарственная блокада надлопаточного нерва - способствует длительному купированию болевого синдрома, особенно в первой фазе капсулита.
• Гидродилятация - введение в суставную полость 60-100 мл низко концентрированного раствора (0,25%) местного анестетика лидокаина или новокаина, с целью растяжения капсулы.

В некоторых случаях, для более точного позиционирования иглы, блокирование и введение в сустав лекарств, проводят под контролем УЗИ навигации.

Физиотерапия

Направлена на улучшение кровоснабжения, уменьшение отека, хронической боли:

• Лазеротерапия - использование лазера глубокого нагревания, имеет наиболее доказанный эффект;
• Ударно-волновая терапия - звуковые волны воздействуя на ткани, усиливают микроциркуляцию, способствуют рассасыванию фиброзной ткани;
• Электромиостимуляция - стимулирует кровоснабжение тканей, восстанавливает тонус мышц;
• Фононфорез - воздействие ультразвуком помогает доставлять лекарственные препараты глубоко в ткани, уменьшает отек;

Другие методы физиотерапевтического лечения - магнитотерапия, электрофорез, массаж, не нашли широкого применения в терапии адгезивного капсулита, а по мнению некоторых авторов даже замедляли процесс выздоровления.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативных методик в течении 6 месяцев. Проводят:

• Артроскопия - проводят релиз сустава, иссекают спайки сжимающие капсулу, важно учитывать риски повреждения подмышечного нерва.
• Мобилизация плечевого сустава под наркозом - не нашел широкого применения из-за рисков повреждения связок, переломов костей, гемартроза.
• Открытое хирургическое вмешательство - может быть показано только в запущенных случаях, используется крайне редко из-за высоких рисков послеоперационных осложнений (постхирургическая скованность, выраженный болевой синдром) , особенно у больных с сахарным диабетом.

Осложнения

Развиваются в результате позднего обращения к врачу. Неблагоприятным исходом адгезивного капсулита следует считать:

• Стойкая контрактура плечевого сустава, с выраженным длительным нарушением биомеханики и как следствие инвалидизацию и снижение качества жизни пациента;
• Дегенеративные изменения суставного хряща на фоне обездвиженности сустава - артроз 3,4 степени;
• Анкилоз - полное отсутствие движений в сочленении.

Прогноз

Не смотря на длительность течения адгезивного капсулита более 12 месяцев, в большинстве случаев благоприятный. Однако у некоторых пациентов даже в отдаленном периоде сохраняется дискомфорт и потеря в объеме движений до 20%.

Профилактика

Профилактические меры включают:

• Ранее обращение пациента за медицинской помощью;
• Коррекция гликемического профиля при диабете;
• Соблюдение всех рекомендаций врача;
• Лечение сопутствующей патологии;
• Ежедневное выполнение упражнений лечебной физкультуры направленной на растяжение капсулы.

Источники литературы

1. Беленький А.Г. Капсулит («замороженное плечо»). Русский медицинский журнал 2006;14(21):1511–1515
2. Эйсмонт О.Л. Новости хирургии 2021; Том 29 №4 Park HB, Gwark JY, Jung J. What Serum Li pid Abnormalities Are Associated with Adhesive Capsulitis Accompanied by Diabetes? Clin Orthop Relat Res. 2018 Nov;476(11):2231-37.
3. Jump CM, Duke K, Malik RA, Charalambous CP. Frozen Shoulder: A Systematic Review of Cellular, Molecular, and Metabolic Findings. JBJS Rev. 2021 Jan 26;9(1):e19.00153.
4. Khazzam M. Uncovering the Mystery of Idiopathic Adhesive Capsulitis Commentary on an article by Hyung Bin Park, MD, PhD, et al.: “Association Between High-Sensitivity C-Reactive Protein and Idiopathic Adhesive Capsulitis”. J Bone Joint Surg. 2020;102(9):e40.