Импинджмент синдром, обзор | Врач ортопед

Импинджмент-синдром плеча (синдром соударения) — это состояние, при котором происходит ущемление сухожилий вращательной манжеты плеча и суставной сумки между головкой плечевой кости и акромионом (выступом лопатки) при движениях рукой. Это вызывает боль (особенно при поднятии руки), ограничение подвижности, мышечную слабость и щелчки в плече, которые могут сохраняться ночью и мешать сну. Причинами могут быть травмы, чрезмерная нагрузка, костные разрастания или аномалии строения, приводящие к дегенерации сухожилия.

Импинджмент-синдром плеча (англ. Shoulder Impingement Syndrome), также известный как синдром субакромиального конфликта — это патологическое состояние, при котором происходит сдавление (импинджмент) структур, расположенных в субакромиальном пространстве, между головкой плечевой кости и акромионом (костным выступом лопатки). Это одна из самых частых причин боли в плече.

1. Анатомия и механизм развития

Чтобы понять суть синдрома, рассмотрим анатомию:

• Субакромиальное пространство: Это узкий промежуток под акромионом (сверху) и головкой плечевой кости (снизу).
• Содержимое пространства:
  • Сухожилия вращательной манжеты плеча: (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц). Они отвечают за вращение и стабилизацию плеча.
  • Сухожилие длинной головки бицепса.
  • Субакромиальная сумка (бурса): Мешок с жидкостью, который уменьшает трение между сухожилиями и костью.

Механизм конфликта:
При определенных движениях (особенно подъем руки выше головы) субакромиальное пространство сужается. Происходит хроническое сдавливание (импинджмент) сухожилий вращательной манжеты и субакромиальной сумки между головкой плечевой кости и акромионом. Постоянная травматизация приводит к воспалению (тендиниту, бурситу), а в дальнейшем — к дегенерации и даже разрыву сухожилий.

2. Причины и факторы риска

Выделяют два основных типа импинджмента:

• Первичный (внешний) импинджмент: Связан с механическим сужением субакромиального пространства.
  • Костные аномалии: Форма акромиона (крючковидный или изогнутый акромион сужает пространство), остеофиты (костные шпоры) на акромионе или акромиально-ключичном суставе.
  • Последствия травм: Переломы большого бугорка плечевой кости или акромиона.
• Вторичный (внутренний) импинджмент: Связан с нарушением биомеханики и стабильности плечевого сустава, что приводит к динамическому сужению пространства.
  • Слабость или повреждение вращательной манжеты: Нестабильность головки плеча ведет к ее смещению вверх.
  • Мышечный дисбаланс: Слабость мышц манжеты и гипертонус дельтовидной мышцы.
  • Травмы и нестабильность плеча: Привычные вывихи.
  • Постуральные нарушения: Сутулость (кифоз грудного отдела) смещает лопатку и сужает пространство.
  • Чрезмерные нагрузки: Повторяющиеся движения рукой над головой у спортсменов (плавание, теннис, волейбол) и представителей профессий (маляры, строители).

Факторы риска: Возраст (старше 40-50 лет), сахарный диабет, курение, наследственность.

3. Классификация

По стадиям (по Neer):

• I стадия (Отек и кровоизлияние): Возраст до 25 лет. Обратимое воспаление и отек сухожилий и бурсы. Проявляется болью после нагрузки.
• II стадия (Фиброз и тендинит): Возраст 25-40 лет. Хроническое воспаление приводит к утолщению сухожилий и бурсы, развивается тендинит. Боль становится постоянной.
• III стадия (Разрыв манжеты и костные шпоры): Возраст старше 40 лет. Дегенерация и разрыв сухожилий вращательной манжеты, формирование костных шпор. Стойкий болевой синдром и слабость.

4. Симптомы

Симптомы обычно развиваются постепенно:

• Боль: Главный симптом. Локализуется в передне-верхней части плеча, может иррадиировать в дельтовидную мышцу.
  • Усиливается при поднятии руки выше головы (особенно в диапазоне 70-120° — "болезненная дуга").
  • Боль при заведении руки за спину (например, при застегивании бюстгальтера или доставании кошелька из заднего кармана).
  • Ночная боль, особенно при сне на больном боку.
• Ограничение движений: Сложно поднять руку, отвести ее.
• Слабость: Из-за боли и возможного повреждения сухожилий.
• Щелчки или хруст (крепитация) при движении.

5. Диагностика

1. Консультация врача (ортопеда, травматолога): Сбор анамнеза, оценка жалоб.
   1. Физикальное обследование:
   2. Пальпация: Болезненность в области большого бугорка плеча.
   3. Оценка объема движений: Активных и пассивных.
      1. Тесты на импинджмент:
      2. Тест Neer: Врач поднимает выпрямленную руку пациента вперед, фиксируя лопатку. Боль указывает на импинджмент.
      3. Тест Hawkins-Kennedy: Врач сгибает руку пациента в локте под 90° и затем пассивно вращает плечо внутрь. Боль — положительный тест.
2. Оценка силы мышц для исключения разрыва манжеты.
3. Инструментальная диагностика:
   1. Рентгенография: Показывает костные аномалии, форму акромиона, остеофиты, сужение субакромиального пространства.
   2. УЗИ плечевого сустава: Позволяет оценить состояние мягких тканей — сухожилий вращательной манжеты, бицепса и субакромиальной сумки (утолщение, воспаление, жидкость, разрывы).
   3. Магнитно-резонансная томография (МРТ): "Золотой стандарт" для визуализации мягких тканей. Наиболее точно показывает повреждения сухожилий, мышц, хрящей и бурсы.

6. Лечение

Тактика лечения зависит от стадии и длительности заболевания. В 90-95% случаев эффективно консервативное лечение.

А. Консервативное лечение (курс 3-6 месяцев)

1. Охранительный режим:
   1. Исключение провоцирующих движений (подъем руки выше головы, ношение тяжестей).
   2. Коррекция эргономики на работе и в быту.
2. Медикаментозная терапия:
   1. НПВП (Нестероидные противовоспалительные препараты): Ибупрофен, Диклофенак, Напроксен — для снятия боли и воспаления (курсом 10-14 дней).
   2. Локальные инъекции глюкокортикостероидов (блокады): Введение Дипроспана, Кеналога в субакромиальную сумку или окружающие ткани. Быстро и эффективно снимают боль и воспаление. Не более 2-3 инъекций с интервалом в несколько недель.
   3. Физиотерапия: Криотерапия, ультразвук, лазеротерапия, ударно-волновая терапия (УВТ) для уменьшения боли и стимуляции восстановления.
3. Лечебная физкультура (ЛФК) — Ключевой компонент лечения!
   1. Цели: Укрепить мышцы вращательной манжеты (в первую очередь, надостной и подлопаточной) и лопатки для восстановления стабильности сустава и центрации головки плечевой кости.
   2. Этапы:
      1. I. Растяжка для восстановления объема движений.
      2. II. Укрепление мышц манжеты (с использованием эспандеров, легких гантелей).
      3. III. Постуральная коррекция (упражнения для осанки).

Б. Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативного лечения в течение 6 месяцев, при наличии крупных разрывов манжеты или значительных костных аномалий.

• Артроскопическая субакромиальная декомпрессия (АСД): Малоинвазивная операция. Через небольшие проколы в полость сустава вводят артроскоп и инструменты.
  • Акромиопластика: Удаление костных шпор и части акромиона для расширения субакромиального пространства.
  • Субакромиальная буроэктомия: Удаление воспаленной субакромиальной сумки.
  • При наличии разрыва вращательной манжеты выполняется его шов.

Реабилитация после операции занимает от 3 до 6 месяцев и включает постепенное восстановление подвижности и силы.

7. Прогноз и профилактика

• Прогноз: При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Консервативное лечение успешно в большинстве случаев.
• Профилактика:
  • Регулярные упражнения для укрепления мышц вращательной манжеты плеча и лопатки.
  • Поддержание правильной осанки.
  • Разминка и растяжка до и после физических нагрузок.
  • Избегание длительных монотонных движений над головой.
  • Использование правильной техники в спорте и на работе.

В заключение, импинджмент-синдром — это сложная, но хорошо изученная патология. Успех лечения напрямую зависит от точной диагностики и комплексного подхода, где лечебная физкультура играет решающую роль. При появлении симптомов не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту.