Status localis при нестабильности коленного сустава

Status localis (местное состояние) при нестабильности коленного сустава включает в себя отечность, болезненность при пальпации и движении, ограничение движений, ощущение неустойчивости («подвывиха» или «разболтанности» сустава), а также возможную видимую деформацию в области сустава. Эти симптомы могут сопровождаться хромотой и повторяющейся отечностью.

Status localis при нестабильности коленного сустава — это объективное описание состояния сустава "здесь и сейчас" на момент осмотра. Оно включает данные осмотра, пальпации (ощупывания) и проведения специальных диагностических тестов.

Структура описания Status Localis

1. Осмотр (Inspectio)

• Конфигурация сустава: Может быть изменена за счет отека (сглаженность контуров, симптом "выпота" — баллотирование надколенника). При хронической нестабильности отек может отсутствовать, но может наблюдаться легкая атрофия мышц.
• Деформация: В острых случаях может быть видимое отклонение голени (например, вальгусное положение при разрыве МКС). При застарелой нестабильности деформация часто отсутствует в покое.
• Кожные покровы:
• Цвет: Возможна гиперемия (покраснение) при остром воспалении или синюшность.
• Гематомы: Синяки по боковым поверхностям сустава ("симптом ленты") часто встречаются при разрывах коллатеральных связок.
• Атрофия мышц: Особенно заметна атрофия медиальной (внутренней) головки четырехглавой мышцы бедра (m. vastus medialis) — важный признак хронической проблемы.
• Положение конечности: Пациент может щадить ногу, держа ее в слегка согнутом положении.

2. Пальпация (Palpatio)

• Температура: Сустав может быть локально горячим на ощупь при остром воспалении или свежей травме.
• Болезненность (локальная болезненность при пальпации):
  • По ходу суставной щели (может указывать на повреждение мениска).
  • В точке прикрепления медиальной коллатеральной связки (внутренняя поверхность сустава).
  • В точке прикрепления латеральной коллатеральной связки (наружная поверхность сустава).
  • В области "гусиной лапки" (место прикрепления сухожилий на внутренней стороне голени).
  • Над местом прикрепления ПКС/ЗКС (менее доступно для прямой пальпации).
• Отек и выпот: Определяется как плотноватая или тестоватая припухлость, флюктуация (ощущение колебания жидкости).
• Крепитация: Может ощущаться хруст при движениях, свидетельствующий о повреждении хряща или менисков.

3. Исследование объема движений (Functio)

• Активные движения: Пациент самостоятельно ограничивает объем движений из-за боли и чувства нестабильности.
• Пассивные движения: Врач проверяет объем сгибания и разгибания. Часто выявляется незначительное ограничение полного разгибания или сгибания.
• Важный признак: Пациент может демонстрировать полный объем движений в спокойных условиях, но нестабильность возникает только при определенных нагрузках (скручивание, поворот, спуск по лестнице).

4. Специальные тесты на стабильность (Ключевой раздел!)

Это самый важный этап, который прямо подтверждает нестабильность и помогает определить, какие именно структуры повреждены.

А. Тесты на повреждение крестообразных связок:

• Тест Лахмана ("Lachman test"): Наиболее чувствительный тест для острой травмы ПКС. Проводится при сгибании колена на 20-30°. Врач одной рукой фиксирует бедро, другой смещает голень вперед. Оценка: Появление "мягкого" конца и избыточное смещение голени вперед по сравнению со здоровой ногой.
• Тест "передний выдвижной ящик": Колено согнуто под углом 90°. Врач садится на стопу пациента и тянет голень на себя. Оценка: Избыточное смещение вперед указывает на повреждение ПКС (менее информативен при остром отеке).
• Pivot Shift Test ("Тест смещения оси"): Воспроизводит эпизод "подкашивания" колена. Специфичный тест для ПКС. При правильном выполнении вызывает подвывих и вправление большеберцовой кости. Положительный тест — это ощущение "провала" или щелчка.
• Тест "задний выдвижной ящик": Аналогичен переднему, но врач толкает голень назад. Избыточное смещение указывает на недостаточность ЗКС.

Б. Тесты на повреждение коллатеральных связок:

• Вальгус-стресс тест: Проводится при полном разгибании и при сгибании 30°. Врач одной рукой фиксирует колено снаружи, другой отводит голень. Появление боли и избыточного раскрытия суставной щели с внутренней стороны указывает на повреждение МКС.
• Варус-стресс тест: Проводится аналогично, но давление оказывается на внутреннюю сторону колена. Раскрытие с наружной стороны указывает на повреждение ЛКС.

В. Тесты на повреждение менисков:

• Тест McMurray: Врач сгибает и разгибает колено, одновременно ротируя голень. Появление щелчка и боли в проекции суставной щели свидетельствует о повреждении мениска.
• Тест Apley ("Тест с растяжением и компрессией"): Пациент лежит на животе. Врач, надавливая на стопу и вращая голень, вызывает боль при повреждении мениска.

Пример формулировки Status Localis (при разрыве ПКС)

Status localis:
При осмотре область правого коленного сустава умеренно отечна, контуры сглажены, по медиальной поверхности визуализируется подкожная гематома. Атрофии мышц бедра не отмечено. Кожные покровы теплые на ощупь.
Пальпаторно: резкая болезненность в проекции медиальной суставной щели и дистального прикрепления МКС. Определяется симптом баллотирования надколенника (положительный симптом выпота).
Объем активных движений ограничен: сгибание 90°, разгибание до 170°. Пассивные движения болезненны.
Специальные тесты:

• Тест Лахмана — резко положительный с "мягким" конечным ощущением.
• Тест "передний выдвижной ящик" — положительный.
• Pivot Shift Test — положительный.
• Вальгус-стресс тест — болезненный, незначительное раскрытие медиальной щели.
• Тесты на мениски (McMurray) — положительный в медиальном отделе.

Заключение: Клиническая картина соответствует повреждению передней крестообразной связки с сопутствующим повреждением медиального мениска и медиальной коллатеральной связки I степени.

Это детальное описание позволяет врачу поставить предварительный диагноз до получения данных МРТ и определить дальнейшую тактику лечения.