Status Localis при Коксартрозе (Остеоартрозе тазобедренного сустава)

Status localis (локальный статус) при коксартрозе включает в себя симптомы, наблюдаемые в области пораженного тазобедренного сустава, такие как боль, ограничение движений, ограничение сгибания и разгибания, атрофия мышц, хромота и изменение походки, а также боль, иррадиирующая (отдающая) в паховую область, ягодицу или колено. На ранних стадиях боли могут ощущаться не в бедре, а в колене, ягодице или пояснице.

Общий вид: Обращается внимание на позу пациента, как он стоит, сидит, какую вынужденную позицию занимает для уменьшения боли. Часто заметна хромота (антиalgicческая походка).

1. Осмотр (Inspectio)

• Положение конечности:
  • В норме: Нога находится в нейтральном положении.
  • При коксартрозе: Формируется типичная установка бедра (порочная позиция):
  • Сгибание: Пораженная нога слегка согнута в тазобедренном суставе.
  • Приведение: Бедро приведено (нога "завалена" внутрь к другой ноге).
  • Наружная ротация: Стопа развернута кнаружи.
  • Эта позиция обусловлена рефлекторным напряжением мышц для максимального расслабления суставной капсулы.
• Контуры и форма сустава:
  • ТБС глубоко расположен, поэтому видимой деформации или припухлости обычно нет. У худощавых пациентов на поздних стадиях можно заметить асимметрию за счет уплощения ягодичной области на больной стороне.
• Атрофия мышц:
  • Это ключевой визуальный признак. Резко выражена гипотрофия (уменьшение объема) ягодичных мышц и мышц бедра (особенно передней группы). Кожа в этих областях дряблая, складчатая.
• Изменение кожных покровов:
  • Цвет кожи, как правило, не изменен. Гиперемия и локальное повышение температуры не характерны для "чистого" коксартроза (в отличие от воспалительных артритов).

2. Пальпация (Palpatio)

• Болезненность:
  • Так как сустав глубокий, пальпация его самого затруднена. Болезненность определяют в типичных точках:
  • Область паха (проекция головки бедренной кости).
  • Область вертела (большой вертел бедренной кости) — точка находится латерально, на боковой поверхности бедра.
  • Область седалищного бугра (место прикрепления мышц).
  • Пальпируются также места прикрепления сухожилий (энтезисы) для выявления признаков периартрита.
• Крепитация:
  • Глубокая крепитация в ТБС может быть пропальпирована, но это сложно. Чаще ее не определяют.

3. Измерение (Mensuratio) — НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЙ РАЗДЕЛ

• Измерение длины конечности:
  • Анатомическая длина: Измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края медиальной лодыжки. Разница указывает на истинное укорочение (разрушение головки бедра, подвывих).
  • Относительная (функциональная) длина: Измеряется от пупка (или мечевидного отростка) до медиальной лодыжки. Разница указывает на укорочение, вызванное установкой бедра (приведением и сгибательной контрактурой). При коксартрозе чаще наблюдается функциональное укорочение.
• Измерение объема движений (с помощью угломера — гониометра):
  • Сгибание (flexio): В норме ~120°. При коксартрозе резко ограничено.
  • Разгибание (extensio): В норме ~10-15°. При коксартрозе формируется сгибательная контрактура, поэтому разгибание невозможно.
  • Отведение (abductio) и Приведение (adductio): В норме отведение ~40-45°. При коксартрозе отведение резко ограничено из-за боли и костных разрастаний.
  • Ротация (наружная и внутренняя): В норме ~40-45°. При коксартрозе, особенно на поздних стадиях, ротация резко болезненна и ограничена, часто раньше других движений.

4. Исследование функции сустава (Functio) и Специальные тесты

• Походка: Хромота типа "тренделенбург" (или утиная походка). При опоре на больную ногу таз на здоровой стороне опускается, а не поднимается, как в норме. Связана со слабостью ягодичных мышц.
• Ограничение повседневной активности: Пациент испытывает трудности с надеванием носков/обуви, сидением на корточках, входом/выходом из транспорта.
• Тест Томаса: Выявляет сгибательную контрактуру. Пациент лежит на спине, здоровая нога согнута и прижата к животу. При фиксированном тазе больная нога отрывается от поверхности — угол подъема бедра и есть угол сгибательной контрактуры.
• Тест Патрика ("фабер"-тест): Пятка больной ноги кладется на колено здоровой. Надавливание на колено больной ноги и противоположную ость подвздошной кости вызывает боль в пораженном ТБС.

Пример описания Status Localis при коксартрозе III стадии

Status localis: При осмотре в положении стоя отмечается хромота при опоре на левую ногу. Выраженная гипотрофия ягодичных мышц и мышц левого бедра. Левая нижняя конечность находится в вынужденном положении: легкое сгибание в тазобедренном суставе, приведение и наружная ротация.

Пальпаторно резко болезненна точка в области паха слева и проекция большого вертела. Активные и пассивные движения в левом ТБС резко ограничены и болезненны.

Измерение: Сгибательная контрактура 15°. Объем движений: сгибание до 90°, разгибание 0°, отведение 10° (на здоровой стороне 45°), внутренняя ротация отсутствует.
Относительное укорочение левой конечности на 2 см. Анатомическая длина конечностей одинаковая. Положительный симптом Тренделенбурга слева. Тест Томаса положительный (угол 15°).

Примерная формулировка Status localis в истории болезни

Status localis:
Положение вынужденное — правая нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнаружи. Отмечается атрофия мышц бедра и ягодичной области справа, визуальное укорочение правой конечности на ~2 см.
Пальпация области тазобедренного сустава справа болезненна. Мышечный тонус в периартикулярных мышцах повышен.
Объем активных и пассивных движений в правом тазобедренном суставе резко ограничен во всех плоскостях:

• Сгибание — до 90° (при норме 120-130°)
• Разгибание — отсутствует
• Отведение — 10° (при норме 40-45°)
• Приведение — 5°

При попытке пассивных движений определяется крепитация. Положительный симптом Тренделенбурга справа.
Данные рентгенографии: Суставная щель правого тазобедренного сустава практически не прослеживается, определяются массивные краевые остеофиты головки бедренной кости и вертлужной впадины, деформация головки бедра, субхондральный остеосклероз.

Заключение: Клинико-рентгенологическая картина соответствует коксартрозу 3-й степени справа.

Заключение

Описание status localis при коксартрозе фокусируется не на внешнем виде сустава (который не виден), а на:

1. Биомеханических нарушениях (положение конечности, контрактуры).
2. Атрофии мышц (косвенный признак длительности и тяжести процесса).
3. Точном измерении объема движений и длины ног (объективные критерии для оценки стадии и планирования лечения).
4. Функциональных тестах, подтверждающих диагноз.

Эти данные напрямую влияют на выбор тактики лечения: от консервативной терапии до эндопротезирования тазобедренного сустава.